腰椎吻合棘病的影像学研究进展

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查看611 | 回复0 | 2020-3-15 19:48:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
       腰椎吻合棘病,即Baastrup病(Baastrup disease,BD),又称吻合椎综合征和棘间骨关节病,是一种临床常见病。该病于1933年首次被Baastrup等提出,主要由腰椎相邻两棘突互相碰撞而引起,常导致慢性下腰部疼痛,旋转、前弯或后伸时疼痛加重,可伴棘突压痛,但在临床工作中并未引起广泛关注,漏诊或误诊率极高。该病的诊断主要依靠影像学检查,影像学在其诊断和疗效评价中有着重要作用。现将该病的流行病学、临床表现及不同类型影像学特征及相关研究进行综述,以提高对该病的认识。
1.BD的流行病学及临床表现
       BD患者多因脊柱的伸展而症状加重,并在屈曲时得到缓解。该病普遍被认为是一种退行性疾病,常见于老年人,80岁以上患者发病率为81.3%。13%的重型汽车司机、6.3%的运动员患有此病。也曾有报道10岁女童被证实患有BD,该病也是腰椎前路手术并发症之一,发生率约0.9%。患者常出现下腰部持续性疼痛,可合并下肢放射性疼痛、间接性跛行等。过伸位及坐位起立时疼痛加重,即体位改变使相邻棘突接触撞击引发疼痛。本病最常发生于L4、L5间,常涉及单一水平棘突病变。
       查体时病变椎节段棘突、棘间压痛,伸展动作可加重疼痛症状。触诊下腰部棘突间隙变小,站立被动过伸试验阳性,典型患者腰椎后伸时棘突间可出现夹指感。临床表现与腰椎退行性疾病引起的疾病难以鉴别。
2.BD的病理基础
       棘间韧带、棘上韧带和黄韧带复合体阻止腰椎过度屈曲,且棘间和棘上韧带受感觉神经支配。腰椎反复前凸,导致棘间韧带和邻近棘突产生反复剪切力,引起棘间韧带变性、肉芽肿样反应及血管周围细胞浸润,常合并棘间韧带内囊肿形成。Chen等研究发现椎间盘退变越严重,越易出现棘间积液,较大的棘间液囊会延伸至硬膜后间隙引起椎管狭窄。
3.BD的影像学检查
       目前该病的诊断尚无明确统一的诊断标准,主要依赖临床及影像学表现,影像学检查在BD的诊断中起主导作用。常用X线平片、CT、MRI等检查方法,各有优势,相互补充,可为临床诊断及疗效评估提供重要依据。
3.1腰椎X线平片
       包括站立位腰椎正侧位及腰椎过伸过屈位。X线平片可观察棘突间距离(棘突相对缘最小径)缩短、腰椎退行性改变及棘突骨质硬化、增生。单孝慈曾对728例BD患者的X线资料进行回顾性研究,按正位片上吻合棘边缘增生的形态将BD分以下3型:A型,大柞状型,棘突增生呈柞状,下缘较宽(>1 cm),假关节间呈弧形或较平直;B型,小柞状型,形态与A型相似,下缘宽度较窄(<1 cm);C型,连续型,患者可同时存在2~3个类型不同的吻合棘,其中具有C型棘突者常伴脊柱侧弯畸形,活动受限。
       宋超等根据360例患者的腰椎X线片进行棘突及相关区域径线测量,发现不同性别、不同年龄的棘突间距均存在差异,男性的棘突间距普遍较女性大,随年龄增长,男性及女性的棘突间距均逐步缩小,<29岁段距离最大,为(10.09±4.74)mm,≥60岁段距离最小,为(5.84±3.04)mm,以上结果提示诊断BD需考虑性别和年龄的差异。X线片主要显示腰椎棘突间距的缩小,对观察BD患者腰椎内部椎间小关节结构的改变有限,且不能准确客观分析骨性测量指标和周围肌群的确切关系。
3.2CT检查
       相较X线平片,CT具有较好的密度分辨力,通过不同窗宽、窗位可较易判定椎骨改变,能够清晰显示细微骨性解剖结构,如MSCT,利用MPR可对腰椎进行自由层面及方向的三维重建,清晰显示其内部结构,并发现早期骨质改变。CT可显示病变棘突互相靠拢、撞击,导致骨质增生、硬化、假关节形成,棘突肥厚,棘突相对缘变平,并可显示关节面下囊状低密度区及棘突间气体密度影。
       文献报道,棘突相互碰撞可引发棘突骨折,薄层CT可清晰显示BD并发的隐匿骨折。Kwong等研究显示,腰椎CT发现BD的发病率为41.0%,其中81.3%的患者>80岁。目前,CT可标准化测量BD相关指标,包括棘突间距、棘突顶距、棘突中央厚度、棘突上下缘厚度、棘突中央高度。郭开金等曾对国人腰椎棘突及相关区域进行解剖学研究,发现国人棘突间距指标中段较大,上段和下段偏小,棘突间距在T12~L1为(54.63±6.50)mm,至L2~3逐渐增大为(60.18±6.11)mm,至L4~5又逐渐减小为(45.07±5.89)mm,当BD棘突间距粗测量值在4mm之内时应结合MRI及临床资料综合考虑诊断BD。但目前正常人腰椎棘突间隙相关参数正常范围尚无统一标准,仍需大样本进一步研究总结。
       另外,Haig等报道1例慢性腰痛患者CT检查显示棘突间距明显缩小,棘突呈典型的硬化改变,大量脂肪替代椎旁肌肉,同时肌电图显示严重孤立的椎旁失神经。上述病例表明BD患者早期未经治疗干预,棘突间软组织炎性反应可沿肌纤维、椎旁神经走形扩散,病程后期出现椎旁肌肉萎缩及神经坏死。双能量CT通过分析物质构成比,显示肌肉和骨髓水肿,为BD早期软组织病变提供依据。曾有研究利用CT非虚拟技术显示BD引发的骨髓水肿,其结果与MRI表现相符。
3.3MRI检查
       BD早期病变以棘间关节及韧带复合体、滑囊改变为主,MRI是早期BD检查的首选影像学方法。有学者研究发现,BD病程中棘间滑囊炎早于棘突骨质硬化,在T2WI中,棘突间滑液囊呈明亮、高强度信号区域,早期压脂T2WI可显示棘间软组织水肿。Maes等回顾性分析腰椎MRI资料发现,关节突关节间隙变性、囊变的程度与棘间滑液囊积液的多少有关。囊性病变和囊肿最常见于L4~5,50%的囊变与硬膜外腔之间相通,MRI可显示腰椎韧带复合体病变,包括滑液囊积液、黄韧带肥厚和所累及椎骨骨质变化。
       一项研究根据MRI显示的棘突间的滑液囊来对BD进行分类,其中背痛或腿部疼痛患者的总发病率为8.2%;4.1%的患者多达5个椎体水平受到影响,但35.4%的患者仅1个椎体水平受到影响。BD的发展是持续性过程,MRI显示软组织病变具有优势,尤其对不典型BD的诊断具有优势。田欣等报道患者不明原因出现跛行,CT显示椎间盘及棘突间距均正常,MRI示棘间隙多发囊肿形成,囊肿与硬膜外腔相交通,导致硬膜囊及神经根受压,出现神经源性跛行,患者行囊肿及棘突切除后症状消失。
       BD的发病与体位密切相关,非负重位的前凸比直立位或动态位的前凸程度更轻,然而Maes等研究显示,BD与腰椎过度前凸之间无关联性,但此研究是建立在仰卧位MRI检查的基础上实施。目前腰背部疼痛患者难以接受不同体位状态下脊柱的动态检查,影像学检查通常取站立位或仰卧位,尤其CT与MRI则主要以仰卧位进行。因此,仅处于过伸位发病的BD患者可能被漏诊。
       随着3.0TMRI、全方位旋转动态MRI的开展及普及,多体位MRI检查有助于提升BD初期的诊断率。全方位动态旋转MRI可评估棘突间距的变化,观察棘间韧带、滑囊的形态、水肿范围和周围受累情况,准确检测棘突间软组织损伤程度。近年来MRI从形态成像发展到功能成像,多种功能MRI技术运用到腰椎及椎旁软组织病变的诊断中,田欣等使用DTI从分子水平定量评价腰肌纤维束的功能;陈玉涛等使用体素内非相干运动DWI对骨骼肌运动血流灌注变化进行相关性研究。
       BD患者伴随韧带及神经的卡压,可出现病灶范围炎性改变,有望利用功能MRI对BD程度进行评价。结合多序列、多方位及软组织分辨力高的优势,MRI不仅局限在对BD的位置、结构诊断,部分可作出定性诊断。但MRI有检查禁忌证且耗时长,作为临床辅助诊断方法仍存在一定局限性。因此,CT与MRI联合应用,可提高BD的检出率和诊断准确率。
3.4FDG-PET-CT
      氟脱氧葡萄糖(FDG)高摄取在退行性脊柱的改变,如骨赘、椎间盘疾病和关节疾病中十分常见,应用广泛。日本学者使用FDGPET-CT对BD进行综合研究,包括BD患者病变棘突周围组织对FDG的摄取特点、分布范围、CT表现与年龄、性别等相关性研究。FDG摄取强度在年龄及性别方面无明确相关性,与既往研究结果一致。但各年龄组FDG摄取情况比较时,女性的PET阳性峰值略早于男性,这可能提示棘突退行性改变与女性绝经相关,但确切原因尚不清楚,需进一步研究。
       此外,棘间韧带的重复性压迫导致棘突的退化和崩塌,引起棘突增生和炎症反应,提示病变棘突的FDG高摄取与退行性改变有关。此外,CT无阳性发现时,约10%患者也出现了聚焦FDG摄取,提示与棘突间炎症、椎间韧带破裂或黏液囊炎相关,并与MRI检查结果一致,FDG-PET-CT可应用于BD的早期诊断,但由于FDG-PET-CT是追踪高代谢病变,对于肿瘤性病变与炎症病变鉴别存在局限性。
4.BD的影像学疗效评价
       目前,BD治疗方案包括保守治疗、皮质类固醇注射和手术切除棘突,手术治疗效果褒贬不一,Mostofi等对47例BD患者实施植入浮动层间装置的手术,术后MRI定期随访显示,棘突间韧带复合体肿胀范围、程度逐步缩小、减轻,滑液囊积液快速吸收,并与患者症状缓解相符,得出MRI是BD术后良好的疗效评估方式。目前临床多使用X线或CT辅助注射麻醉剂及皮质类固醇治疗BD,同时除外其他疾病。
       一项在CT引导导下行棘间韧带注射治疗的研究中分别通过X线平片、CT及MRI评估BD术后腰椎棘突间距及周围软组织变化,结果表明MRI征象与患者疼痛缓解程度一致性较高。另外,棘突间非融合固定装置也是BD治疗中常用的方式,依托MSCT测量技术对BD患者腰椎解剖参数进行量化处理,个性化制作固定装置,可减少并发症及延长装置使用寿命。
       综上所述,BD因长期的脊柱过伸而发病,因常与腰椎间盘突出等退行性疾病伴发,多被临床及影像科医师忽视。不同影像学腰椎检查方法,特别是MRI,对早期BD者诊断率高。目前不同影像中心诊断BD的腰椎扫描体位未统一,应进一步研究BD诊断的规范体位及扫描参数,可联合不同检查方法全方位、深入地研究腰椎棘突的功能区及微观组织结构的改变,为临床诊疗提供新思路。
       来源:杨阳,张力元,汪悦,邬颖华.腰椎吻合棘病的影像学研究进展[J].中国中西医结合影像学杂志,2019,17(06):661-664.

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