胃肠道间质瘤危险度分级的影像技术研究进展

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查看518 | 回复0 | 2020-2-24 15:49:18 | 显示全部楼层 |阅读模式
       胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromaltumor,GIST)起源于胃肠道卡哈尔间质细胞(interstitial cell of Cajal,ICC)或与其同源的间叶干细胞,是消化系统中最常见的梭形细胞肿瘤。大多数GIST是由c-kit(80%~85%)基因和血小板源性生长因子受体α(5%~10%)基因的功能获得性突变所致。
       流行病学调查显示GIST的发病率为每年(10~15)/百万,且呈持续上升趋势;男性和女性之间发病率无明显差异,平均发病年龄为60岁。GIST可以发生在胃肠道的任何部位,常见的发病部位为胃(50%~60%)和小肠(30%)。GIST的临床表现无明显特异性,病灶较小时患者多无临床症状;病灶体积增大、发生破溃时,部分患者会出现腹部不适、进食梗阻等消化道症状。
       GIST的生物学行为多样,目前国内外普遍认可的危险度分级标准是美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)原发GIST危险度分级方案(2008年改良版)。该方案根据原发病灶的大小、部位及镜下核分裂数量,将GIST分为极低、低、中等和高危险度。多数学者建议极低及低危险度GIST可以按照良性肿瘤的处理原则进行完全手术切除治疗,术后需进行严密的监测随访;而中、高危险度的GIST患者则推荐术后进行分子靶向药物辅助治疗来预防复发或转移。
  
       因此,治疗前明确病理学诊断及危险度分级对于GIST患者治疗方案的选择具有重要的临床价值。近年来随着各项影像学技术的不断进步,应用于GIST治疗前的危险程度评估的检查方法越来越多。本文对近年来GIST危险度分级的影像技术的进展进行综述。
1.超声检查
       超声检查具有操作简单、无电离辐射、安全性高、无创及价格实惠等优点,通常用于疾病的初筛。常规超声可用于GIST的定位,并且根据病灶的大小、形态以及内部回声等信息初步评估危险程度。彩色多普勒超声检查在常规超声的基础上,可以观察肿块内部的血供情况。崔宁宜等的研究表明危险度越高的GIST内部血流信号越丰富。超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)通过将内镜与超声相结合,可更清楚地显示正常胃壁的5层结构和相邻脏器的超声表现,是目前诊断胃肠道黏膜下病变的首选诊断方法。
       GIST在EUS图像中通常表现为来源于胃肠道固有肌层,回声较低,肿瘤较大时内部回声多不均匀,可以出现不规则回声、囊状无回声、点状高回声或强回声区域。国内外学者研究发现,危险度较高的GIST的直径在EUS下大于危险度较低者;此外,肿块表面是否出现溃疡、边界、形态及内部回声与GIST的恶性程度显著相关。然而,不同的报道中EUS征象与GIST危险度之间的关系差异较大,这可能与EUS医师的经验、技术等因素有关。
       超声造影检查可以实时、动态地观察GIST组织内微血管的灌注信息,为GIST危险程度的评估提供更丰富的诊断信息。有研究显示恶性程度高的GIST动脉期多见粗大、不规则血管,实质期呈不均匀强化;恶性程度低的GIST表现与之相反。需要注意的是,超声检查过程容易受肠道等空腔脏器内气体的影响,在GIST的诊断及评估中仍然存在一定局限性,需要结合其他影像学检查手段。
2. X线钡餐造影检查
       胃肠道X线钡餐造影在GIST的定位诊断中有一定的价值,可以同时显示病灶累及相邻黏膜面和局部管腔改变的情况。GIST在胃肠造影图像上表现为黏膜下局限性肿块,边界尚清楚,胃腔或肠腔呈现不同程度的偏心性狭窄,相邻肠管受压改变,局部黏膜移位,很少出现黏膜破坏征象;腔内生长的GIST表现为充盈缺损影,肿块破溃时可见气液平面或穿孔征象。但是GIST病灶较小时容易漏诊,且X线图像上难以与胃肠道平滑肌瘤、神经鞘瘤等鉴别,X线钡餐造影在GIST诊断与危险度分级中的价值有限。
3. CT检查
       CT检查由于操作方便、显像良好及价格适中,成为GIST治疗前诊断、定性和治疗后疗效评估首选的影像学检查手段。CT图像上显示的病灶部位、大小、形态、密度、强化方式及程度、有无转移等征象,可用于病灶定位定性以及初步的恶性程度评估,其中肿块大小、部位作为病理学上评估GIST危险度分级的标准之一,可直观地反映在CT图像上。
       多数学者的研究支持GIST的大小、原发部位与危险程度显著相关这一理论,但是不同的研究者对于GIST的分组以及测量CT图像上病灶大小的方法不尽相同,导致用来预测不同危险程度的肿块大小的临界值也各不相同。肿瘤恶性程度越高,肿瘤细胞分裂、增殖速度就越快,体积越大,向周围组织浸润生长越明显,形态越不规则;当肿瘤细胞分裂、增殖速度远超过供血血管增生的速度时,肿块内部就容易发生囊变、坏死。
       部分学者认为,肿块形态是否规则以及肿块内部是否伴有囊变、坏死可以作为评估GIST危险度的可靠指标。危险程度高的GIST在增强CT上多表现为体积较大、边界欠清、形态多不规则、密度不均匀,多伴有囊变坏死,增强扫描强化明显;危险程度低的GIST则与之相反。CT灌注扫描成像可以反映GIST内部的微循环状态,其中GIST的表面通透性及血流量与危险程度显著相关,肿瘤血管的表面通透性越高,血流量越大,提示GIST的恶性度越高,这一点可为临床制订治疗方案提供依据。
4.磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查
       MRI检查对于软组织的分辨率优于CT,多序列及多方位成像更容易观察病灶的起源及其与周围组织的关系,此外功能成像可以提供更多病灶的内部信息。但是MRI容易受胃肠道蠕动及空腔脏器内气体的影响,且对于钙化灶的检出不如CT敏感,加上检查耗时长、需要患者配合度高及费用较高等一系列原因,MRI通常被作为不适宜做CT检查(如对CT造影剂过敏)或者存疑情况下(肝脏可疑转移)的备选检查方法。对于特定位置(如直肠等)发生的GIST的评估MRI具有优势。
       恶性程度不同的GIST在常规MRI图像上表现是否不同存在争议。目前认为,恶性程度高的GIST多表现为T1WI等或稍低信号,T2WI稍高或高信号,形态不规则,信号不均匀,增强扫描呈不均匀渐进性强化。近年来研究热点多集中于MR功能成像,Yu等研究发现,病灶的表观扩散系数与GIST的危险程度呈负相关,而病灶内部囊变坏死与肿瘤的危险度呈正相关,与国内相关报道一致。
       MR扩散加权像在GIST的诊断、定性及疗效评估中的价值显著,但是目前国内外的相关研究均存在样本量小的不足,同时对于参数和序列的选择缺乏统一的标准,需要进一步探索与完善。
5.PET/CT检查
       PET/CT可以同时获得病灶的解剖及内部代谢信息,具有灵敏度、准确率及特异度高等特点,在GIST的定位定性、恶性程度预测、疗效评估及随访监测中具有重要的价值。18F-FDG是GIST最常用的显像剂,PET图像上主要表现为不同程度的浓聚。CT对于GIST的解剖分辨率高,但病灶较小时易出现漏诊,18F-FDG代谢异常显像有助于降低小病灶的漏诊率。全身显像可以用于原发部位不明的GIST患者。然而,胃肠道正常结构、良性疾病(如胃肠道炎性反应及其他实体肿瘤)在PET图像上也会出现显像剂浓聚,造成假阳性结果,此时CT图像更有利于鉴别诊断。因此,PET/CT可以发挥2种成像模式的优势,提高GIST的诊断效能。
       同样,有学者指出PET/CT在预测GIST的恶性潜能中具有较大潜力,术前18F-FDG PET/CT检查不仅可以提供GIST病灶的原发部位、大小等形态学信息,并且可通过病灶的最大标准摄取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)反映内部的生物学特性,有助于预测GIST的恶性程度。PET/CT的SUVmax也被证实与GIST的恶性程度呈正相关。PET/CT检查由于费用高昂,且对人体辐射损害大,并不推荐作为GIST患者的常规检查手段,通常仅作为原发部位不明的GIST或者解决CT及MRI图像上可疑征象的补充性检查手段。
6.总结与展望
       不同的影像学检查技术在GIST的诊断、危险度评估中各有优势,随着技术的发展,对于GIST的研究也将更加深入。各种定量影像学参数与GIST危险度分级的关系是今后研究的热点和方向,建立统一、完善的参数标准体系需要进一步的探索。
       来源:任采月,张盛箭.胃肠道间质瘤危险度分级的影像技术研究进展[J].肿瘤影像学,2019,28(05):349-352.

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