病史：患者，男，36岁，头痛多年。
如图1-9（1-3为T2WI轴位，4为FLAIR轴位，5为T1WI轴位，6为T1WI增强轴位，7为T1WI增强冠状位，8为为DWI，9为ADC）
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图9 基础解剖影像：
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图10-11为所示病例同层面轴位及矢状位正常T2WI图片，黄色箭头所示为正常耳蜗长T2信号，棕色箭头所示为正常听神经稍长T2信号，MRI图像中骨质因不含自由水呈低信号，无法显示内听道骨质结构，蓝色箭头所示为桥小脑角池长T2信号，其内无异常信号影，其内线形低信号为听神经及小血管流空信号影。
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图1-9所示见左侧桥小脑角区见塑形性囊性异常信号影，T1WI低信号，T2WI高信号，形态非常软，沿着脑池走行，DWI高信号，ADC低信号提示弥散受限，增强无强化。 影像描述：双侧内听道未见增宽或变窄。左侧桥小脑角池、桥前池、环池走行区见囊性异常信号影，信号欠均匀，呈长T1长T2信号，FLAIR呈等低信号，增强无强化。病灶DWI呈高信号，ADC低信号。 影像诊断：左侧桥小脑角区占位病变，考虑表皮样囊肿。 DWI高信号： 弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging）。弥散是指分子不规则随机运动的现象，即布朗运动，其计量单位为mm2/s。细胞外水分子运动和灌注是组织DWI信号衰减的主要原因。 正常情况下，自由水呈DWI低信号，ADC高信号，称为弥散不受限。若DWI高信号，ADC低信号称为弥散受限。 DWI病变信号弥散受限，主要包括三种情况： 1、细胞毒性水肿，如脑梗塞、炎性脱髓鞘病变（活动期类似细胞毒性水肿）、肿瘤压迫缺血部分。 2、大分子蛋白的吸附作用，如脑脓肿、表皮样囊肿、血肿等。 3、致密细胞病变，如脑膜瘤、淋巴瘤、髓母细胞瘤、高级别胶质瘤、中枢神经细胞瘤等等。 图左1 正常细胞内外间隙，自由水可以按布朗运动弥散。 图左2 细胞毒性水肿，细胞膜钠钾泵功能异致水钠储留，细胞内水分子受细胞膜阻挡及细胞外间隙变窄水分子活动受限。 图左3 大分子蛋白对水分子的吸附作用致水分子活动受限。 图左4 致密细胞导致水分子活动间隙变窄，活动受限。 分析思路： 1.临床病史，头痛多年，考虑良性病变可能，未提及听力及面部感觉异常，听神经瘤及三叉神经瘤概率减低。 2.年龄：本例为年轻男性，脑膜瘤、听神经瘤、三叉神经瘤均多见于成年人。表皮样囊肿无年龄差异。 3.部位：病灶位于左侧桥小脑角区，与左侧听神经无联系，听神经瘤概率明显减低。三叉神经瘤多位于内听道偏前神经走行区，本例不符，可以排除。表皮样囊肿可位于桥小脑角区，可对临近骨质压迫侵蚀，本例可能。 4.形态：左侧内听道未见异常，听神经瘤可以排除。脑膜瘤多以宽基底与硬脑膜相连，本例不符。表皮样囊肿体积较大时呈塑形性生长，本例符合。 5.信号特点：表皮样囊肿呈囊性，本例符合。脑膜瘤、听神经瘤、三叉神经瘤呈实性占位，听神经瘤、三叉神经瘤可见囊变及出血，本例不符。 6.DWI：表皮样囊肿因富含大分子蛋白物质，弥散受限，DWI呈高信号，ADC呈低信号，本例符合。脑膜瘤因细胞致密，弥散多轻度受限，DWI呈稍高信号，ADC呈稍低信号，本例可能。听神经瘤及三叉神经瘤弥散不受限，本例可以排除。 7.增强：表皮样囊肿因无血管，增强无强化，本例符合。脑膜瘤多呈明显强化，信号均匀，本例不符。听神经瘤及三叉神经瘤明显强化，囊变坏死无强化，本例不符。 小结：青年男性左侧桥小脑角区囊性塑形性生长病变，呈长T1长T2信号，信号欠均匀，增强无强化，DWI弥散明显受限，结合年龄、部位、形态、增强信号特点，考虑表皮样囊肿。 知识巩固： 表皮样囊肿 1.临床表现：又名胆脂瘤、珍珠瘤。先天、后天均可。囊内为胆固醇、蛋白等大分子物质。年龄20-60岁多见。多位于桥小脑角区、第四脑室。 2.影像表现：MRI多呈长T1长T2信号，边界清楚，呈塑形性生长。增强无强化。DWI弥散受限呈高信号为特征性表现。可对临近骨质产生压迫吸收、破坏改变。 鉴别诊断： 1.听神经瘤： 又名前庭神经鞘瘤。以30-70岁多见，高峰年龄为40-60岁。若为双侧发病则为II型神经纤维瘤病。临床表现为听力下降、耳鸣和平衡失调。病理表现：WHO I级。典型表现为有包膜的圆形肿物。组织学上为Antoni A型表现为排列紧密的梭形、束条型神经膜细胞或者Antoni B型表现为细胞较少、排列疏松。影像特点：具有特征性表现，内听道增宽，听神经增粗，病灶呈球形或类圆形，呈典型冰淇淋或蘑菇型。T1WI呈等或稍长T1信号，T2WI呈长T2信号，增强呈明显强化。多有囊变，强化不均匀为特征。DWI弥散不受限。 2.三叉神经瘤： 临床病史多面部麻木、眩晕等。位于三叉神经走行区，中颅窝内多呈哑铃性，较听神经瘤部位偏前，可有囊变坏死，增强实性部分明显强化，DWI弥散不受限。 3.脑膜瘤： 最常见肿瘤，源于蛛网膜帽状细胞，WHO I级。好发于40-60岁。免疫组化EMA及S-100阳性。大脑凸面及矢状窦最常见。影像表现：MRI呈实性占位，宽基底贴于硬脑膜，可见脑膜尾征，信号均匀，周围水肿轻微或无，增强明显强化，DWI弥散受限呈高信号，ADC低信号。 病例小结： 本例主要讲述桥小脑角区占位病变的鉴别分析方法，重点讲解了表皮样囊肿的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。 | 
