外伤性胆囊撕裂

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查看330 | 回复0 | 2020-2-5 10:09:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
        患者女性,60岁。车祸致胸腹部疼痛20天入院。20天前因车祸致胸腹部、头部、右下肢疼痛,无昏迷及意识障碍,2h后恶心、呕吐3次,均为褐色“胃内容物”,无呕血,随即在当地医院行右膝关节石膏固定、补液、抗感染等保守治疗。现患者仍感胸腹部胀痛不适,饮食差,遂来我院。

       查体:患者神志清楚,精神差,声音低沉,言语不流利;上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,右上腹可扪及一大小约5 cm×6 cm包块,界限不清,胆囊区压痛,Murphy’s征阳性,肝区叩击痛。

       外伤当日CT:胆囊不大、形态规则,胆囊前方似见小气泡影。次日CT:胆囊增大,腔内局部密度略增高、后部为著,其周围见少许液性低密度影围绕,肝裂处及肝左外叶前方见少许气体密度影。右侧肾上腺损伤、血肿。外伤第20天CT:胆囊轮廓欠清,胆囊窝见包裹性液性低密度影,范围较前明显增大,其内混杂少许稍高密度影,周围肝实质呈受压改变,肝裂前方见少许气体影,肝肾间隙见条片状稍高密度影。伤后第22天MRI显示胆囊撕裂并周围液体包裹、聚集,胆道系统高位轻度梗阻;合并右侧肾上腺损伤(图1~4)。
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       图1 轴位T1WI-VIBE示胆囊形态不规则,壁不光整、信号增高且欠连续,呈皱缩状外观,胆囊腔内见团片状混杂低、稍高信号,胆囊后方见环形高信号影,胆囊周围见大片状液性低信号包裹;图2 轴位T2WI胆囊腔内病变为低信号,右侧肾上腺增粗、肿胀;图3 轴位T2WI-FS胆囊腔内可见分层征象,胆囊后方病变边缘为低信号,内部为高信号;图4 冠状位T2WI胆总管上段受压、移位

       超声定位下行经皮穿刺胆囊窝包裹性积液引流术,抽出深褐色液体10ml,胆囊窝积液化验:乳酸脱氢酶21377U/L,腺苷脱氨酶281.0U/L,转肽酶172U/L;积液细菌培养为屎肠球菌,对青霉素及万古霉素敏感。

讨论

       胆囊位于肝脏右叶脏面的胆囊窝内,其前上方有肝脏遮蔽,右后方与十二指肠、结肠肝曲以及横结肠毗邻,一般情况下,钝性暴力作用于腹壁时,胆囊损伤机率极小,报道的发生率为2%~6%。胆囊损伤在临床上很少见,常常并发其他脏器的损伤,以肝脏最常见。致病因素主要有高处坠落伤、斗殴、交通事故伤等,损伤机制与局部直接受到瞬间撞击力有关,一般认为,壁薄充盈的胆囊、肝硬化胆囊、有饮酒史患者更易发生,因为乙醇可致十二指肠乳头括约肌收缩、胆道压力升高。

       胆囊损伤一般分为胆囊挫伤、撕脱伤、破裂。胆囊挫伤临床症状轻微或无症状,影像上表现缺乏特异性,容易被忽略;胆囊撕脱伤指胆囊自胆囊床撕脱,可继发内出血或胆囊扭转,但胆囊的完整性不一定破坏;胆囊破裂为胆囊壁连续性破坏,破口多在胆囊底部,体部或颈部少见。急性胆囊损伤特征性征象有腔内和壁内血肿,亚急性胆囊损伤时胆囊萎陷、皱缩伴胆囊壁轻度增厚和胆囊底扭曲,以及弥漫性腹腔内积液或胆囊窝包裹性积液。胆囊皱缩是由于胆囊撕裂后,胆汁外漏,胆囊萎缩塌陷,胆囊壁皱折、张力减低。

       综合分析本例患者病情发展过程,可推断其属于亚急性胆囊撕脱伤,撕脱导致局部出血、胆汁外渗、聚积,形成包裹,故腹膜刺激征表现不明显。同时合并右肾上腺损伤及肝挫裂伤。因此,对于有腹部外伤史的患者,经及时检查发现有胆囊损伤征象的,要尽早明确诊断,可先予以胃肠减压、补液、静滴抗生素及止血药物等对症处理措施,然后要积极进行手术治疗,进行胆囊修补造瘘及腹腔引流术,严重者施行胆囊切除术,防止延误时机,引起更为严重的后果。

      来源:李恒.外伤性胆囊撕裂1例[J].医学影像学杂志,2019,29(01):49+53.

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