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病史： 患者，女性，46岁，因左侧肢体活动受限3天入院。 影像科检查： 如图1-4MRA-3D TOF MRA：
图1 颈内动脉正位
图2 颈内动脉斜位
图3 治疗后颈内动脉正位
图4 治疗后颈内动脉斜位
图5 大脑动脉正位正常
图6 大脑动脉正位彩色示意图
图7 大脑动脉正常顶面观
图8 大脑动脉顶面观彩色示意图
图9 颈内动脉正常
图10 椎基底动脉正常 图5-10所示为正常颅脑脑内动脉3D TOF MRA图像，5-6所示为顶面观，显示wills环，7-8所示为正面观，9所示为颈内动脉（棕色箭头）及大脑前动脉（蓝色箭头）、大脑中动脉（黄色箭头），10 所示为椎动脉（白色箭头）、基底动脉（浅绿色箭头）及大脑后动脉（蓝绿色箭头）。 示意图中蓝色血管为大脑前动脉，棕色血管为大脑中动脉，绿色血管为大脑后动脉，红色血管为颈内动脉C2-C4段。详细分段如下：
图1 大脑中动脉闭塞正位
图2 大脑中动脉闭塞斜位
图3 大脑中动脉治疗后再通正位
图4 大脑中动脉治疗后再通斜位
图1-2所示MRA可见右侧大脑中动脉M1段及远端血管未见显示。图3-4所示MRA右侧大脑中动脉M1段局部显示欠清，远端动脉血管纤细、浅淡。余动脉血管显影清晰、走行自然，未见增宽、变窄，未见异常斑块影。 诊断及分析： 影像诊断：右侧大脑中动脉M1段闭塞。 临床诊断：右侧大脑中动脉M1段闭塞。
分析思路 本系列病变鉴别诊断比较简单，主要重在熟练掌握脑内动脉解剖结构，正常位置、血管走行、先天变异、异常交通血管特点。 本例右侧大脑中动脉M1段以远血管未见显示，提示血管闭塞。治疗后M1段未见显影，M2段以远血管显影较对侧纤细、浅淡，提示治疗后动脉血管再通。 年龄提示意义，老年患者多以动脉粥样硬化致血管狭窄；年轻人多以动脉炎症、夹层或药物滥用，小儿需要考虑先天发育异常。脑缺血结合心脏疾病如房颤等高度提示栓子脱落所致。腔隙性脑梗塞多为小血管闭塞所致，临床症状轻微或没有症状。 小知识点之3D TOF MRA（Time of flight时间飞跃法）是高场强磁共振的一个优势。TOF扫描基础是不饱和自由运动的血流流入激励层面，形成良好的血管对比度，增加了空间对比度和信噪比，对大、小血管尤其是小血管显示更加清晰。 但是要注意，TOF MRA与CE MRA（增强对比法）相比，不需要对比剂，属于无创检查，但是个别情况下回夸大血管的狭窄程度，需要结合轴位平扫进行对比分析。 知识巩固： 脑梗塞
1、临床表现： 脑梗塞是缺血性脑血管疾病，为脑血管闭塞所致脑组织缺血性坏死。原因包括：脑血栓形成（继发于脑动脉硬化、动脉瘤、血管畸形）、脑栓塞（包括外来血栓、空气、脂肪）、低血压和凝血状态。病理学可见局部脑组织坏死、软化、巨噬细胞浸润、血管变性。 好发于中老年患者，急性或亚急性起病，多以头痛、头晕、单侧或双侧肢体活动受限就诊。分为缺血性脑梗塞（包括动脉性脑梗塞、静脉性脑梗塞、直径<15mm腔隙性脑梗塞、分水岭脑梗塞）、出血性脑梗塞。分期包括超急性期<6小时，急性期1-3天，亚急性期3-10天，慢性期>10天。 2、影像表现： CT和MRI是重要的检查技术手段。 CT：24小时内60%常难以显示病灶，注意致密动脉征（大脑中动脉、颈内动脉、椎内动脉密度增高）、岛带征（岛叶皮质、最外囊灰白质界面消失，豆状核轮廓模糊）提示急性脑梗塞可能；24小时以上可见病灶呈低密度影，部位、大小与闭塞血管供血区一致，皮髓质同时受累，呈扇形，尖部指向中线结构。慢性期以上病灶呈液体密度影，若脑梗塞较大，相应脑组织局部脑萎缩。 MRI超急性期病灶30分钟即可提示弥散受限，DWI呈极高信号，ADC呈低信号，平扫可正常或T2WI信号略高。急性期、亚急性期病灶逐渐进展，呈长T1、长T2信号，FLAIR信号逐渐增高，DWI信号逐渐减低，ADC信号逐渐增高。慢性期形成软化灶，呈液体信号影，注意FLAIR可见病灶周围环形高信号，提示神经胶质细胞增生。 出血性脑梗塞比较少见，多为脑梗塞治疗1周后发病，病理为病灶周围侧枝循环开放、血流再灌注增加，CT可见脑梗塞低密度影中可见高密度出血影。MRI中可见T1出现高信号，提示出血。 分水岭脑梗塞是一种特殊脑梗塞，为大脑前中后动脉交界区形成血管闭塞，解剖位置为前后分水岭区，预后相对较差。如图11所示，青色为大脑前动脉分布区，棕色为大脑中动脉分布区，绿色为大脑后动脉分布区，三者之间边界区域称为分水岭区。
病例小结
本例主要讲述脑内动脉闭塞引起脑梗塞的临床表现、病理特征及影像特点，重点讲述了大脑中动脉闭塞的影像特征，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。 | 
