颈内动脉闭塞MRA诊断及鉴别诊断

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查看5413 | 回复0 | 2019-1-2 20:39:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
病史:
患者,女性,35岁,因头晕伴左侧肢体麻木半年余入院。血压100/80mmHg。
影像科检查:
如图1-4MRA-3D TOF MRA:

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图1 脑内动脉正位

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图2 脑内动脉上面观

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图3 颈内动脉正位

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图4 椎基底动脉正位
基础解剖影像:
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图5 正常颅脑脑内动脉顶面观

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图6 正常颅脑脑内动脉顶面观(彩色示意图)

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图7 正常颅脑脑内动脉正面观

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图8 正常颅脑脑内动脉正面观(彩色示意图)

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图9 颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉

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图10 椎基底动脉
       图5-10所示为正常颅脑脑内动脉3D TOF MRA图像,5-6所示为顶面观,显示wills环,7-8所示为正面观,9所示为颈内动脉(棕色箭头)及大脑前动脉(蓝色箭头)、大脑中动脉(黄色箭头),10 所示为椎动脉(白色箭头)、基底动脉(浅绿色箭头)及大脑后动脉(蓝绿色箭头)。
       示意图中蓝色血管为大脑前动脉,棕色血管为大脑中动脉,绿色血管为大脑后动脉,红色血管为颈内动脉C2-C4段。详细分段如下:

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图1

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图2

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图3

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图4
       图1-4所示MRA可见右侧颈总动脉未见显示。右侧大脑中动脉显影纤细,以大脑前交通动脉与对侧颈内动脉相通。左侧颈总动脉、双侧椎动脉、基底动脉、左侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉显影清晰、走行自然,未见增宽、变窄,未见异常斑块影。
诊断及分析:
影像诊断:右侧颈内动脉闭塞。

临床诊断:右侧颈内动脉闭塞。


分析思路
       本系列病变鉴别诊断比较简单,主要重在熟练掌握脑内动脉解剖结构,正常位置、血管走行、先天变异、异常交通血管特点。
       本例右侧颈内动脉未见显影,主要通过大脑前交通动脉与对侧颈内动脉提供供血,所以颅内缺血症状较轻,没有出现明显脑梗塞改变。交通动脉是否存在对出现脑内动脉闭塞的血管代偿供应起到非常重要的作用。一侧血管可以通过存在的交通动脉与对侧血管相连来补偿血液供应。
       年龄提示意义,老年患者多以动脉粥样硬化致血管狭窄;年轻人多以动脉炎症、夹层或药物滥用,小儿需要考虑先天发育异常。脑缺血结合心脏疾病如房颤等高度提示栓子脱落所致。腔隙性脑梗塞多为小血管闭塞所致,临床症状轻微或没有症状。
       小知识点之3D TOF MRA(Time of flight时间飞跃法)是高场强磁共振的一个优势。TOF扫描基础是不饱和自由运动的血流流入激励层面,形成良好的血管对比度,增加了空间对比度和信噪比,对大、小血管尤其是小血管显示更加清晰。
       但是要注意,TOF MRA与CE MRA(增强对比法)相比,不需要对比剂,属于无创检查,但是个别情况下回夸大血管的狭窄程度,需要结合轴位平扫进行对比分析。
知识巩固:
脑梗塞
1、临床表现:脑梗塞是缺血性脑血管疾病,为脑血管闭塞所致脑组织缺血性坏死。

原因包括:脑血栓形成(继发于脑动脉硬化、动脉瘤、血管畸形)、脑栓塞(包括外来血栓、空气、脂肪)、低血压和凝血状态。病理学可见局部脑组织坏死、软化、巨噬细胞浸润、血管变性。

好发于中老年患者,急性或亚急性起病,多以头痛、头晕、单侧或双侧肢体活动受限就诊。分为缺血性脑梗塞(包括动脉性脑梗塞、静脉性脑梗塞、直径<15mm腔隙性脑梗塞、分水岭脑梗塞)、出血性脑梗塞。分期包括超急性期<6小时,急性期1-3天,亚急性期3-10天,慢性期>10天。

2、影像表现:CT和MRI是重要的检查技术手段。

CT:24小时内60%常难以显示病灶,注意致密动脉征(大脑中动脉、颈内动脉、椎内动脉密度增高)、岛带征(岛叶皮质、最外囊灰白质界面消失,豆状核轮廓模糊)提示急性脑梗塞可能;24小时以上可见病灶呈低密度影,部位、大小与闭塞血管供血区一致,皮髓质同时受累,呈扇形,尖部指向中线结构。慢性期以上病灶呈液体密度影,若脑梗塞较大,相应脑组织局部脑萎缩。

MRI超急性期病灶30分钟即可提示弥散受限,DWI呈极高信号,ADC呈低信号,平扫可正常或T2WI信号略高。急性期、亚急性期病灶逐渐进展,呈长T1、长T2信号,FLAIR信号逐渐增高,DWI信号逐渐减低,ADC信号逐渐增高。慢性期形成软化灶,呈液体信号影,注意FLAIR可见病灶周围环形高信号,提示神经胶质细胞增生。

出血性脑梗塞比较少见,多为脑梗塞治疗1周后发病,病理为病灶周围侧枝循环开放、血流再灌注增加,CT可见脑梗塞低密度影中可见高密度出血影。MRI中可见T1出现高信号,提示出血。

分水岭脑梗塞是一种特殊脑梗塞,为大脑前中后动脉交界区形成血管闭塞,解剖位置为前后分水岭区,预后相对较差。如图11所示,青色为大脑前动脉分布区,棕色为大脑中动脉分布区,绿色为大脑后动脉分布区,三者之间边界区域称为分水岭区。

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病例小结
       本例主要讲述脑内动脉闭塞引起脑梗塞的临床表现、病理特征及影像特点,重点讲述了颈内动脉闭塞的影像特征,为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
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