影像学特征对预测急性期脑出血血肿扩大的研究进展

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查看996 | 回复0 | 2018-6-14 13:47:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

作者:汤奉琼,王汝良,牡丹江医学院红旗医院影像科

       脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是卒中的第二亚型,但是在脑卒中类型中死亡率最高,约占卒中患者总数的9%~27%,其发病1个月、1年后的死亡率分别高达40%、54%。超过40%的急性脑出血患者会继发血肿扩大,急性脑出血继发血肿扩大是病死率和功能转归的重要独立危险因素,因此血肿扩大现象使脑出血治疗变得越发棘手,它向干预性治疗既提出了挑战也提供了机遇,如何早期预测和有效预防血肿扩大,成为个体化选择治疗的关键,现目前除了一些经典临床预测指标如发病基线血肿体积和不规则形态、法华林药物服用史、实验室检查指标(高血糖水平、血小板活性减低、IL-6及c-Fn生物标志物升高)等,影像学对预测急性期脑血肿扩大具有重要的预警作用,下文就血肿扩大危险性评估、病理发生机制、影像学对急性期血肿扩大预测几个方面进行以下综述。

1.血肿扩大的定义与危险性评估

1.1定义

       脑出血血肿扩大是指一次脑出血后血液从破裂的脑血管逐渐缓慢外渗漏,经过一段时间后才完全停止的现象与过程。目前对于血肿扩大尚无明确的统一标准,现目前全世界普遍认可以下两种方法,通常将首次行头颅CT扫描血肿体积及24h复查CT血肿体积分别记为V1、V2:1)血肿体积绝对增长量(V1-V2)≥6ml;2)血肿复查体积相对增加量(V2-V1)/V1>33%。无论血肿扩大标准如何,其与不良预后密切相关,可有效预测不良结局。

1.2危险性评估

       Brouwers等研究继发早期血肿扩大患者约20%。Davis等研究发现,脑血肿体积每增加10%,功能预后能力及存活率分别降低18%和5%。Delcourt等研究认为,血肿扩大对患者不良转归、死亡率具有重要的预测价值。血肿扩大对脑功能结局和病死率有重大影响,临床通过预判是否具有脑血肿扩大,再选择止血药物、严格的控制血压或手术等合适的临床治疗方案来改善脑出血患者的不良临床预后就显得特别重要。血肿扩大是脑出血治疗预后和提高存活率的独立危险因素,不但是潜在的治疗靶点而且是现目前唯一可干预因素。

2.早期脑出血血肿扩大的病理生理

       目前早期脑出血血肿扩大形成的病理生理机制尚未明确。很多研究者认为是血管单个部位的持续性出血,但尚未有有力的病理证据支持。临床上也很难通过观察最初出血后几小时内的临床症状来预测和判定血肿扩大。Fisher博士通过观察多个脑出血血肿扩大伴周围破裂血管的切片后,提出“雪崩”或“多米诺骨牌”脑出血血肿扩张模型:一些情况下血肿牵拉周围结构组织,迫使颅内多个微小血管破裂,继发活动性出血,扩大的血肿再压迫破裂小血管,切断二次出血。

       在单一的血肿内常见多个点的现象,“雪崩”或“多米诺骨牌”CTA模型中伴有活动性出血“点征”,“点征”可视为经静脉注射后的对比剂外溢现象。该模型不但与血肿扩大患者出现血肿形状不规则、CTA“点征”解释相一致,且与Brouwers等关于APOFε2能加快淀粉样变血管壁衰老、机械脆性增高,使之容易被牵拉破裂的研究相吻合。继发血肿扩大的另一种机制可能是颅内本已经脆弱的血管由于血肿增加或早期炎症反应造成出血病灶周围坏死组织内血管的二次损害。

3.血肿扩大的影像学诊断进展

3.1CTA-“点征”

       CTA“点征”是在CTA原始图像的颅内血肿范围内出现1~2mm增强病灶,单发或者多发,呈斑线样或点样的高密度强化影,CT血管造影对比剂外渗现目前被认为是代表血肿内活动性出血的一个动态过程。对CTA造影时对比剂外溢,CTA“点征”已被证实是独立预测血肿扩大、不良结局和死亡率的有效指标。CTA“点征”可作为筛选出高危患脑出血者的有效影像学指标,正在进行的ICH止血治疗的国际多中心药物研究STOP-IT,已将CTA对比剂外渗现象作为患者入组指标之一,以筛选血肿扩大高危止血治疗的最佳获益患者。目前研究多采用Delgado在2009年提出的“斑点征”标准:1)“点征”存在于颅内血肿范围内;2)在血肿对比剂外渗处至少出现1个对比剂浓聚影;3)斑点比周围血肿密度CT测量值至少大120HU;4)血肿周围存在相邻的不连续走行的正常或异常血管。

3.2CTA-“泄露征”

       Orito等在“点征”基础上对其影像学方法进行了改良。包括CTA相和5分钟后进行的CTA延迟相扫描,在CTA相图像上设置1个直径为10mm的感兴趣区,对比CTA相和延迟相感兴趣区CT值,以延迟相CT值增高大于10%确定“泄漏征”阳性。结果表明,“泄露征”与“斑点征”两者相比较,“泄露征”在预测血肿扩大方面具有较高的特异性及敏感性,特别是壳核出血患者预测价值更高。但是,此项只选择80例患者,研究的样本量较小,要求高的操作技术人员及复杂的图像后处理工作,现目前还未应用于临床,希望以后能增大病例数、简化操作流程更快的应用于临床。

3.3血肿扩大预测量表-“九分法”

       Brouwers等提出了“九分法”(即CTA对比剂外渗联合服用华法林药物史、发病首诊CT时间、基线血肿体积评分)来评价血肿扩大,并提出评分4~9分者为血肿再扩大的高危人群,建议加强临床干预。牟振弘等研究结果显示,4~9分组点征阳性、复查血肿扩大、90天病死率较0~3分组明显升高,“九分法”能够有效预测血肿扩大及不良临床预后。“九分法”评分标准:CTA对比剂外渗(阳性3分,阴性0分);服用华法林药物史(有2分,无0分);发病首诊CT时间(≤6h记2分,>6h记0分);基线血肿体积(<30ml记0分,30~60ml记分,>60ml记3分)

3.4CTP-动态“点征”

       CT脑灌注(CT perfusion,CTP)能观察同一层面不同时相的扫描图像,被证实可以提高“点征”检出率。CTP影像模式中的“点征”更适合用于观察反映血肿内活动性出血,CTP对选择的层面连续重复扫描,所以对扫描层面内“点征”判定的误诊率和漏诊率低于CTA。Koculym等研究发现,CTP“点征”与增强CT或CTA“斑点征”相比敏感性更高,其被认为是预测预后不良、血肿扩大、死亡率的独立指标。Wang等研究发现,CTP出现“斑点征”的时间与血肿增大及预后相关,早期出现的“斑点征”可提高预测90天死亡率和血肿增大的特异性,可以改善ICH患者的潜在止血治疗的选择。

       CTP“点征”阳性判定标准:1)脑实质内≥1个增强斑点样病灶;2)最大直径≥1mm。同时测量并记录“点征”评分,数目(1~2个、≥3个各记1分、2分)、最大直径(1~4mm、≥5mm各记0分、1分)和最大CT值(120~179HU、≥180HU各记0分、1分)。每个患者“点征”的各项之和为最终评分,评分为0分为"点征”阴性患者,评分记1~4分为“点征”阳性患者。

3.5NCCT-超急性期血肿扩大速度

       有研究发现从发病到首诊CT平扫间隔时间越短,24h复查CT对血肿扩大的发现率就越高,Brouwers等发现时间因素与血肿扩大的几率关系密切:发现症状至首次CT扫描3h内、3~6h内、≥6h,发现血肿扩大率分别为39%、11%、11%。

       理论上血肿进展速度越快,血肿扩大的可能性就越大,因此有学者提出来通过计算超急性期血肿扩大速度(uHG即NCCT上血肿体积与发病至NCCT扫描时间的比值),来预测急性期血肿扩大发生的最新理念,它可以作为预测血肿扩大及不良结局有效、便捷的影像学指标。文献报道ROC分析显示超急性期血肿扩大速度>7.9ml/h可有效预测长、短期不良结局,超急性期血肿扩大速度与CTA对比剂外渗预测三月、1年不良临床结局相似,二者联合可有效提高血肿扩大预测能力。那些刚入院无法行CTA、CTP患者可以通过计算uHG来初步预测血肿扩大,但是还需进一步研究证实。

3.6NCCT-“混合征”

       早期血肿扩大在影像学表现提示:脑出血血肿密度不均匀,可能并不是以前认为的单一过程,新旧的血肿证明可能是多项病程,如有两部分血肿的密度截然不同提示新旧血肿共存,新旧血肿的边界可能对血肿扩大有预测意义,谢鹏教授受两江混合处岩石差异启发发现“混杂征”(BlendSign),此征象与脑出血血肿密度不均匀相吻合。“混杂征”的主要定义为:血肿由高和低两种密度组成,肉眼可轻易分辨两种成分的界线;两种密度成分的CT值相差≥18HU。Li等小样本研究纳入172名脑出血患者研究显示,“混杂征”预测血肿增大的特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值分别为95.5%、39.3%、74.1%、82.7%,并认为此征象是由于活动性出血所致。“混杂征”敏感性较低,判断具有主观性,误差会较大,在预测血肿增大时应结合其他指标与征象,是否能作为准确独立的预测方法还需要进一步探究。

3.7NCCT-“黑洞征”

       2016年,谢鹏教授在欧洲卒中年会上提出了“黑洞征”(blackholesign),用“黑洞征”预测急性期脑出血血肿扩大,“黑洞征”是指:1)低密度包含于相对高密度血肿区内,低密度区与高密度区界线十分清楚;2)低密度区可以是圆形、卵圆形也可以是棒状,但不能和周围组织相连;3)低密度区和高密度区CT差值至少相差28HU。Li等纳入206例脑出血患者敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值31.9%、94.1%、73.3%、73.2%。血肿增大组的患者出现“黑洞征”比例显著高于非血肿增大组。NCCT图像出现"黑洞征”的发生机制可能与不同时期的出血相关:在NCCT图像中呈低密度区与流动的血液有关,而图像呈高密度可能与凝血因血清析出关系密切。“黑洞征”在NCCT图像上即可获取,简便易行,对预测血肿扩大有很好的特异性,由于其敏感性较低,所以“黑洞征”作为预测血肿扩大的独立因素,仍需进一步优化研究。

4.结语与展望

       综上所述,目前虽然CTA及CTP“点征”可以作为预测血肿扩大、不良结局的独立因素,但是大规模研究表明CTA及CTP对比剂外渗作为单一危险因素预测的敏感性较低,很多患者在发病初期并没有条件行CTA及CTP扫描,很多患者及家属很难接受,然而将CTA及CTP广泛应用于临床仍面临着巨大挑战,临床也很难通过观察最初几小时内临床症状来预测是否发生血肿扩大,研究者逐渐把视线转移至NCCT上,在NCCT上探求各征象及特点来预测脑出血血肿扩大,这些征象更容易获得、简便易行,但是对于NCCT上各种预测方法尚未完全成熟,因此在NCCT上寻求准确有效预测血肿扩大的新方法依然是未来研究的重点。

来源:汤奉琼,王汝良.影像学特征对预测急性期脑出血血肿扩大的研究进展[J].医学影像学杂志,2018(02):322-325.


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