影像技术在结直肠癌诊断中的进展

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查看892 | 回复0 | 2018-4-21 16:47:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者:李鑫,赵希鹏,青海大学附属医院影像中心
       近年来,随着CT技术的快速发展,CT已经广泛应用于结肠直肠癌(CRC)的筛查,CT扫描可清晰地显示肿瘤的大小及与周边组织的解剖关系,这为CRC的手术治疗及术后复查提供了重要的影像依据。
1.CT
       1.1CT虚拟结肠镜:结肠镜检查是目前CRC检查的重要检查技术,但其所需的肠道准备,使用镇静或麻醉,休息工作或其他活动为检查带来了诸多不便。近年来,CT虚拟结肠镜作为内窥镜检查的替代品已被广泛研究。最近的研究表明其在筛查结肠直肠癌方面具有良好的临床表现,安全性和成本效益好。低X射线能量足以实现诊断CT结肠的图像。
        三维重建可以准确测量病变的大小或确定转移灶。CT扫描可以高灵敏度和特异性检测息肉或肿瘤。CT虚拟结肠镜检查时,结肠用空气充气,虽然这为患者带来了诸多不适,但不需要镇静。但CT结肠镜对于黏膜充血、水肿、浅表性隆起以及凹陷性病变的检查,不及肠镜敏感,无法进行实时取样活检。晚期结肠直肠癌的存在有时限制了使用结肠镜检查近端损伤的结肠的评估。肠腔的扩张可能是CT结肠造影质量的最重要因素。Flor等人证实阻塞性结直肠癌不影响结肠扩张,这允许用CT结肠造影可用于肠腔狭窄患者的检查。
       1.2血管CTA:腹腔镜结肠直肠手术是一种微创手术,但是比较复杂的技术。因此,在手术切除之前,重要的是确定肿瘤的详细解剖信息。3DCT血管解剖成像有助于腹腔镜手术,特别是右侧病变。肠系膜血管具有许多分支,肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的变化使得右侧病变的淋巴结清扫变得困难。尽管腹腔镜结肠直肠手术有着众所周知的优点,但腹腔镜切除结肠直肠癌仍然具有显者的局限性,包括有限的手术视野和缺乏触觉。有限的手术视野阻碍了血管的识别,这导致更长的操作时间以及内脏和血管损伤的风险增加,特别是对于解剖血管变化和肥胖患者。手术中出血,确定正确解剖结构的困难和视力有限是腹腔镜手术与开放手术术中转换的主要原因。
       综合3DCT血管解剖成像清楚地显示了输送结肠直肠癌的动脉分布以及结直肠癌和动脉和静脉系统的解剖位置。测量主动脉分叉与肠系膜下动脉起源之间的距离以及肠系膜下动脉的基底与左侧绞痛动脉起源之间的距离在综合3D成像中有助于安全,及时地结扎血管并切除淋巴结。术前3DCT血管成像有助于了解解剖结构以确保安全,精确的手术。
2.磁共振成像
       MRI使用强磁场和射频脉冲来创建具有优异的空间分辨率和组织对比度的图像。直结肠腔内线圈的使用,可清晰显示肠壁的多层细微结构,腔内MRI无论是在判断肿瘤浸润深度,还是淋巴结转移方面,均有较大的优势。与CT相比,CT主要是结构,形态和解剖技术,MRI是一种多功能技术,除了结构和解剖信息外还显示功能数据。特别地,动态对比度增强(DCE)-MRI和扩散加权(DW)-MRI可以用于评估治疗的生物学和功能效应。为肿瘤功能的评估提供了研究肿瘤病理生理学,异质性的机会,也可能预测临床结局,特别是在新型辅助治疗的设置中。高分辨率T2加权成像是评估原发性直肠癌的关键序列。在T2加权成像下,可以清晰地显示结直肠内外层结构,这为结直肠癌分期提供了准确的依据。
       DW-MRI越来越多地用于肿瘤学中作为对比机制,具有识别早期肿瘤变化的能力和直肠癌患者的完整肿瘤反应。因为治疗诱导的细胞死亡和血管变化都可以在病变大小的变化之前,DW-MRI可能是诱导凋亡的血管破坏性药物和治疗的治疗结果的有用生物标志物。治疗诱导的肿瘤大小变化往往在灌注参数变化之前,如渗透性,血容量和血流量。由于毛细血管灌注决定药物向肿瘤细胞的传递,DCEMRI是评估化学治疗肿瘤血管变化的有效方式,因为静脉造影剂给药前后可以快速获取图像,以评估肿瘤血管系统的变化并预测肿瘤缩小。
3.葡萄糖类似物18F-氟脱氧葡萄糖(18FDG)-PET/CT代谢成像
       FDG由于其较高的葡萄糖代谢而被恶性细胞不同地吸收,这种现象对于结直肠癌及转移的早期诊断具有较高的应用价值。PET和PET/CT已被证明可以改变近1/3的晚期原发性直肠癌患者的治疗方法。然而,由于它是一种昂贵的方法,它在常规术前检查中的使用是有争议的。目前,PET/CT仅推荐用于结直肠癌疑似复发和转移切除术前术前分期的评估。
4.直肠内超声(ERUS)
       自20世纪80年代以来,ERUS已被用作直肠癌评估和分期的诊断工具。直肠内超声的一个新的模态(3D)ERUS提供肿瘤体积的更好的视觉图像和空间关系到相邻的器官和结构,这能更好地提高诊断的精度。(3D)ERUS提供了区分血管和淋巴结的可能性,并允许精确的细针抽吸(FNA)活组织检查。(3D)ERUS给出了肿瘤的多平面评价的可能性,并因此能更好地进行T和N的分期。使用更高分辨率的探针,ERUS可以区分T0和T1病变。此外,ERUS可用于诊断癌前病变如腺瘤和息肉。三维ERUS可能是直肠癌治疗中未来的首要成像方式。
       综上所述:CT评估直肠癌的准确性受限于无法区分肠壁的层。CT由于其固有的低软组织对比而特别局限于低直肠肿瘤的局部分期,其不能准确地近似肿瘤的外部程度,甚至在这些病例有许多假阳性病例报道。直肠癌最优选的方法是MRI,其可以准确地评估肿瘤大小,肿瘤突出到周围结构的程度以及从肿瘤的外部部分到解剖学标志物的距离。在直肠癌术前分期方式的分析中,MRI的整体T期准确率为82%,敏感性为86%,特异度为77%。对于N分期,准确率为82%,敏感性为82%,特异性为83%。这些值进一步改善,一项研究包括节点形态学标准,达到85%的N阶段敏感性和98%的特异性。
       MRI在入侵深度评估,淋巴结受累和周围切除边缘状态方面优于ERUS和直肠指检。这是由于MRI的优异分辨率,其可以以优于CT的方式描绘整个直肠细管。然而,MRI的较高成本和检测肺转移的能力有限,排除了其对CT进行常规监测的用途。在直肠癌手术后监视期间出现症状性疾病和/或癌胚抗原(CEA)升高的患者中,可以通过FDG-PET/CT成像辅助CT显像,改善复发的检测。直肠内超声仍然是评估直肠癌的最有效的诊断工具。在临床环境中容易进行,耐受性好,价格低廉且易于使用。ERUS指导的活组织切片和3D-ERUS的持续发展提供了进一步改善淋巴结分期的潜力,以及对治疗反应的预测的能力。二十年来,成像技术取得了重大进展。在CRC的筛选、诊断、分期、管理和后续行动中已经建立了角色。每种模式都有其固有的优点和局限性,我们必须了解的是如何正确使用这些技术。包括使用MRI的分辨率准确分期以及使用CT和PET在不明确的病例中检测复发性疾病。我们对CRC的发展和进步的理解已经有了很大的改进,但成像技术在分期,分层和监测中的应用仍然存在着挑战。
来源:李鑫,赵希鹏.影像技术在结直肠癌诊断中的进展[J].实用医学影像杂志,2017(06):522-523.

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