多种影像学技术在乳腺导管原位癌诊断中的应用研究

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查看894 | 回复0 | 2018-4-21 16:41:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者:洪蕾,毛慧,马富成,新疆医科大学附属肿瘤医院超声诊断科
       乳腺癌是中国女性的主要死因之一。张敏璐等报道,在国内乳腺癌的发病率虽较世界水平低,但因人口基数大的原因,年发病人数可达16.9万,其中因乳腺癌而死亡的人数约4.5万。由于乳腺癌缺乏特异有效的预防方法,所以早发现、早诊断和早治疗对提高患者生存质量及存活率至关重要。
       乳腺导管原位癌(ductal carcinomain situ,DCIS)通常局限于单个导管束,是导管内上皮细胞因轻度至重度异型而发生的导管内病变,具有肿瘤特性,但未突破基膜及间质,未发生转移。乳腺DCIS作为乳腺浸润性导管癌的前驱病变,其很可能进展成为乳腺浸润性导管癌。然而并不是所有的乳腺DCIS最终都会转变成乳腺浸润性导管癌,这一转变的发生通常需要数年甚至更久的时间。
       现有多种影像学技术逐步应用于癌症的筛查,同时乳管镜的广泛应用、细针活检技术的飞速发展,使得DCIS的检出率明显提高且具年轻化特征。通过行肿瘤病变部位完全切除术切除不伴有微浸润的DCIS可以达到治愈效果,20年的相对存活率可达97%,因此对DCIS进行预防、筛查、临床干预治疗具有非常重要的意义。现就多种影像学技术在乳腺DCIS诊断中的应用研究予以综述。
1.乳腺DCIS的病理及分级
       乳腺DCIS在病理分级上主要依据:①核异型性情况;②管腔内是否有坏死;③核分裂情况;④是否存在钙化。结合以上内容,将乳腺DCIS分成高、中、低三级及粉刺型、非粉刺型两型。
1.1低级别DCIS
       对于低级别DCIS的诊断,目前意见尚未统一。有学者提出,若在单个的横切面出现有特征性细胞及组织结构,即可明确诊断。但也有不同意见指出,必须包含以下两方面才能确诊:①确定病变已经累及超过1个导管腔;②有一个以上的直径>2mm的病变导管。在诊断中,虽然可以在管腔内出现少量脱落细胞,但不应出现坏死性组织,细胞的组成特点为小或单形性。
1.2中间级别DCIS
       中间级别DCIS虽与低级别DCIS细胞构成类似,但与低级别DCIS不同的是,其管腔内有坏死,有些有中间级核,偶见核仁,染色质粗。中间级别DCIS钙化的特点为:①类似于低级别DCIS的无定形或板层状微小钙化;②同时存在有低级别和高级别的微小钙化。
1.3高级别DCIS
       高级别DCIS一般是肿瘤直径>5mm,或者虽然病变直径<1mm,但有典型特征。在细胞层面上,此级别的细胞多为单层排列,呈微乳头状、筛状或实体状。管腔周围环绕以肿瘤细胞,且内坏死及粉刺样组织多而明显。
2.多种影像学技术在乳腺DCIS中的诊断现状
2.1乳腺X线摄影技术
2.1.1乳腺X线摄影诊断技术简介
       乳腺X线具有操作简单、费用低、可对图像进行综合的保存处理等优点,加之其对钙化的高度敏感性,乳腺X线摄影成为医师诊断DCIS的首选检查方法。目前,全数字化乳腺X线摄影技术的应用,使乳腺结构得到了更清晰的显示,微小钙化被更明确的识别,腺体结构紊乱被更早的分辨,因此X线摄影技术在乳腺疾病的诊断中越来越重要。
2.1.2乳腺DCIS的X线表现
       乳腺癌在X线上最显著的特征是钙化,除此之外还表现为不规则肿块及腺体结构的局部紊乱;间接征象常表现为出现后天性乳头凹陷、皮肤局限性增厚、呈现“酒窝征”、胸大肌有无受累侵犯、同侧腋窝是否出现肿大淋巴结。有文献报道,乳腺X线摄片对DCIS的检出率非常高,甚至可达90%,且仅表现为乳腺内钙化。可见,微钙化对诊断DCIS具有非常重要的价值。DCIS的乳腺X线摄影表现常包括以下几方面。
       ①钙化。X线对钙化的识别检出很敏感,现阶段由于技术的发展,X线对钙化点的识别下限为直径50μm,这使得微钙化被极大程度的检出。钙化组织和乳腺正常组织在X线成像上有很强的对比,DCIS中的钙化点在吸收较多的X线后,会以高密度亮点出现在低密度的乳腺腺体中,极易识别。钙化往往是因为DCIS发生了坏死,然后形成钙盐沉积,有时是由肿瘤自身分泌物质构成。因病变的具体部位和坏死的部位不同,钙化可位于多处,或弥漫分布于大导管,或仅在末端导管。若患者同时有肿块存在,则钙化既可位于肿块内,也可位于肿块外。已知的DCIS钙化形态多种多样,较多表现为簇状、线样分支状以及铸形。
       顾雅佳等发现,DCIS钼靶X线典型表现多以簇状钙化且不伴明确肿块形成为特点,且典型的钼靶X线表现可以起到为病理情况提供初步诊断的参考作用。此外,他们还指出当在X线上观察到从乳头起始向腺体深部呈条状分布的肿块,或仅观察到有V形分布的簇状钙化时,可以明确诊断为DCIS;而当乳腺X线片上出现圆形、不规则形或多个小簇状钙化却没明确肿块时,也高度怀疑为DCIS。同时,在乳腺X线检查中,DCIS钙化分布与病理分级存在一定关联。蔡斌等研究发现,DCIS中成簇分布的钙化在低级别、非粉刺型病理分级中所占比例较高,而腺叶区段性分布钙化在高级别、粉刺型病理分级中所占比例较高。
       ②肿块。研究发现,只有约16%的DCISX线表现为肿块,常易被误诊为良性肿块,肿块密度欠均匀,边缘欠规整。
       ③局部结构紊乱。此类患者乳腺内常无确切肿块,而表现为乳腺实质内出现局限性的不对称局部密度增高影,且无明显包膜与周围正常腺体分界。
2.2超声诊断技术
2.2.1常规超声诊断技术
       常规超声诊断技术包括二维超声技术和彩色多普勒技术。乳腺癌的二维声像图特征有:①多数肿块形态不规则,肿块轮廓与正常腺体轮廓分界不清晰,呈现锯齿、蟹足等形状,有的肿块边界呈角状突起;②肿块内部回声不均匀,以低回声常见;③肿块后方回声常衰减,同时有侧方声影;④肿块未形成明显包膜,或形成高回声的薄厚不均匀的假包膜围绕肿块;⑤肿块纵横比常>1,呈明显纵向生长的特点;⑥有的肿块中可以观察到微钙化;⑦可呈浸润性生长,对周围的皮肤及软组织造成损害,有时可观察到明显的软组织及皮肤水肿。
       现阶段,由于高频超声技术的不断发展,乳腺内较小肿块及病变的识别检出率大大提高,从而使超声诊断DCIS成为可能。孙琳等在研究中发现导管的病变表现为导管无扩张、导管有扩张以及紊乱的导管结构发生频率无显著差异。尤其当发现有导管扩张及结构变化时,要高度警惕DCIS的发生。又有文献报道,根据钼靶X线检查有无钙化进行分组后得出了DCIS的超声表现及组织病理学特征有一定相关性。以钙化为显著特征的非肿块型组DCIS,多表现为回声不均的低或等回声区,部分伴微钙化;肿块型组DCIS则表现为界限清楚、回声尚均匀的圆形或卵圆形实性肿物。
       而张媛等将DCIS的超声表现分为以下几方面:①扩张的导管并发结节形成;②结节型;③微钙化型;④超声表现无特殊、局部腺体增厚型。这说明,DCIS在超声上有时仅表现为单纯的导管扩张或局部腺体的增厚,结合DCIS好发于40岁以上妇女的特点,对于可疑病例应加做其他影像学检查或者细针细胞学穿刺活检,避免漏诊。
       彩色多普勒血流特点是在观察肿块时的一个重点观察指标,根据Adler分级法,彩色多普勒血流信号可分为0~3级,依次为无血流、少量血流、中量血流、多量血流。其中,0~1级为血流不丰富,2~3级为血流丰富。有学者认为,相对乳腺良性肿瘤来说,乳腺恶性肿瘤是富血供且血流多表现为穿入型血流信号,因为恶性肿瘤肿块内血管较为丰富,而良性肿瘤多为无血流或少血流。吴毅华等研究发现,高级别的DCIS血流信号多为2~3级,而中、低级别的DCIS血流信号多为0~1级,且高级别DCIS与浸润性乳腺癌的血流信号更为相似,可见不规则或穿入性血流,低级别的DCIS则与良性肿瘤的血流类似。
2.2.2超声弹性成像技术
       超声弹性成像技术是一种新的超声检查病灶手段,它的特点是可以如同触诊一般对病灶或者组织进行软硬程度的测量,同时它将这种触诊客观地做到了量化及可视化。这项技术为诊断良恶性乳腺肿块提供了新途径、新方法,它通过把彩色编码叠加在二维声像图上以显示肿块或组织间软硬程度之差。超声诊断医师在日常工作中发现,即使同一种疾病在超声上也会有多种图像表现,但乳腺癌在弹性成像时硬度较大、弹性差的特点非常明显,这对进行乳腺癌的诊断非常有帮助。
       有研究表明,超声弹性成像技术在诊断乳腺癌时的准确性、特异性和敏感性较多普勒超声或乳腺X线检查高。当前,主要的弹性成像技术有静压式和剪切波弹性成像两种。其中,近年来兴起的实时剪切波弹性成像因为可以做到定量检测,所以对乳腺疾病的诊断意义非凡,更有临床参考价值。考虑到乳腺良恶交界性肿瘤的弹性成像诊断是超声诊断的重点、难点及易漏诊点,李伟伟等进一步将4级细分为4a级(50%病灶呈现红色无应变区)、4b级(>65%的病灶呈现红色无应变区)及4c级(>80%的病灶呈现红色无应变区),同时他们将弹性分级的4b级及4b级以上定义为硬度偏硬,将4b级以下定义为硬度偏软。
       研究者通过勾画需要对比的兴趣区域,测得弹性软硬程度,以推断病灶良恶性。此外,李伟伟等研究还发现,DCIS弹性成像有相对质硬的特性,评分可达4b级,但对比浸润性乳腺癌又体现出其癌前病变的特点,因为浸润性乳腺癌即使是较小肿块弹性评分仍达4c级,所以按评分法将硬度进行分级使得超声在DCIS与乳腺浸润性导管癌的鉴别诊断中起非常重要的作用。
2.2.3超声造影技术
       超声造影技术的新兴发展是超声革命的一大里程碑,目前临床主要运用声诺维为代表的造影剂诊断疾病。乳腺恶性肿瘤的生长、浸润、转移多是因为其自身可以分泌大量促进血管生长的生长因子,从而新生出大量不规则、迂曲走行的新生血管供养肿瘤组织,使肿瘤快速增长,难以遏制。应用超声造影技术,不仅可以弥补传统彩色多普勒对肿瘤血供检查的不足,还能充分显示乳腺癌血供及微小灌注情况,使超声医师能更多地了解肿瘤内部的细微结构、充盈缺损情况,对肿瘤的浸润范围、手术方式及鉴别诊断、疗效评估起至关重要的作用。
       多项研究显示,乳腺的良恶性肿瘤在超声造影时的特点及表现差异有统计学意义,恶性肿瘤在造影剂注入后会显示出肿块范围较二维测量时增大;同时增强的模式特点多为向心性、不均匀、高增强,且由于肿块生长速度与内部血供血管生长速度的不一致性,常常造成肿块内部的缺血缺氧坏死,从而表现出恶性肿瘤超声造影时充盈缺损的特点。
2.3磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)技术
       众所周知,MRI因对软组织的高分辨率、抑脂特性在乳腺疾病的诊断中有不可替代的作用。近年来随着技术的发展,出现了高场强的MRI和多通道乳腺专用线圈,这使MRI在检测乳腺疾病方面优势更加明显。MRI上,乳腺癌多为界限不清楚,边缘不规则的肿块,肿块呈分叶状或肿块周边可见“毛刺”。MRI平扫时,乳腺癌T1加权成像为低信号,T2加权成像为高信号,内部信号不均匀;MRI增强扫描时,优点显著,通过强化及多角度断层可以更好地了解肿块的血流特点且能更准确对肿块定位,相较于乳腺超声检查及乳腺X线检查,MRI对多中心、多灶乳腺癌的诊断率明显升高,并能对乳腺癌期别进行准确划分,对临床工作有很大帮助。
       张晓报道,MRI对DCIS的敏感性高于X线,DCIS强化表现有肿块型和非肿块型,且后者更多见;虽然强化具有多样性,但是分支状、线管状强化为DCIS的特有强化形式。顾雅佳等的一项研究发现,14例DCIS强化病灶中有11例为非肿块样强化,其中7例表现为节段样强化。而在姜婷婷等的研究中,84个病灶中有49个病灶(50.52%)表现为非肿块样强化,其中29个(59.18%)表现为节段样强化,两项研究结论相符合。
3.小结
       DCIS的不同病理分型及分级有不同的影像学表现。在DCIS的影像学诊断中,每种检查均有各自的优势,如乳腺X线在发现伴有微钙化的病例时是首选的;而对于乳腺X线检查阴性但在临床表现有疼痛或者乳头溢液的患者,乳腺超声检查就可作为补充检查;为了减少DCIS的漏诊,特别是多量腺体型、致密型乳腺,可以行乳腺MRI。掌握各种检查的优势特点并合理运用,可以使DCIS得到较准确的术前诊断并进行病理分级。未来,多种影像学技术联合对患者进行诊断,将为临床医师提供更明确的临床诊断,亦能使患者最大程度受益。
来源:洪蕾,毛慧,马富成.多种影像学技术在乳腺导管原位癌诊断中的应用研究[J].医学综述,2017(23):4741-4745.

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